SRlogo

Aanvraagformulier Brandverzekering

1.

Naam en voornamen aanvrager

E-mail adres

 

Handelende in de hoedanigheid van

 
eigenaar

  
mede eigenaar

  
voogd

 
gemachtigde      


huurder

 

Risico adres

 Huis/mobielnr:

 

Incasso adres

 Huis/mobielnr:


2.

Wenst te verzekeren

 

 

 

     Gebouw 

 

 

voor een bedrag ad. SRD/$/euro

 

     Inventaris (specificatie insluiten s.v.p)

 

voor een bedrag ad. SRD/$/euro

 

     Goederen  (specificatie insluiten s.v.p)

 

 

voor een bedrag ad. SRD/$/euro

 

     Inboedel  (specificatie insluiten s.v.p)

 

 

voor een bedrag ad. SRD/$/euro

 

    Huurdersbelang

 

voor een bedrag ad.
SRD/$/euro


3.

Konstruktie van het ter verzekering aangeboden gebouw of het gebouw waarin de ter verzekering aangeboden roerende goederen zich bevinden

    steen  
    hout
    hout/steen
    anders

a.

Dakbedekking

    Zink
    Leien
    Golfplaten
    Pannen
     Anders

b.

In welke staat verkeert het gebouw?

 Uitstekend
 Redelijk 

 Matig
 Slecht


4.

Waartoe dient het gebouw?

    woonhuis
    kantoor/winkel
    opslagplaats
    anders 


5.a

Wordt het desbetreffende gebouw direkt of indirekt belend?

Wat is de afstand van de belending?

Links:   Mtr. Rechts: Mtr. Voor:  Mtr.  Achter:Mtr.

b.

Hoe is de konstruktie van het (de) belende(nde) perceel en waartoe dient(dienen) het (ze)?



6.a

Is het aangeboden risico aangesloten op
het electriciteitsnet

    ja         nee

b.

en/of op het waterleidingnet?

    ja         nee


7.a

Is er ooit schade geweest aan het ter verzekering aangeboden objekt of aan een ander aan aanvrager toebehorend roerend- en onroerend goed?

 ja
 nee

 

Wanneer ?

b.

- Hoe groot was de schade?

- Was het verzekerd?

- Zo ja, bij welke maatschappij?


 ja nee

c.

Is er ooit een inbraak bij u geweest?

Zo ja, wanneer?


Hoe groot was de schade? SRD/USD/EURO

 ja   nee




8.a

Loopt er op het aangeboden risico nog een verzekering elders, zo ja, bij welke maatschappij en voor welk bedrag?

b.

Wanneer loopt deze verzekering af?


9.

Moet op de polis een belangenclausule worden opgenomen?

 

 

Zo ja t.b.v.

 


10.

Op welk tijdstip dient de verzekering in te gaan?

per 


11.

Gewenste dekking:

 

 

 RUBRIEK A : brand, ontploffing en blikseminslag

 

 RUBRIEK B :Inbraak, geweldadige beroving en braakschade

 

 RUBRIEK C : Waterschade, schade door luchtverkeer, aanrijding, werkstaking en relletjes of opstootjes.
(module C omvat o.a. ook opruimingskosten, kosten van tuinaanleg en kosten van noodvoorziening.)

 

 

 

Indien B is gewenst:

 

Is het gebouw voorzien van dievenijzer?

Ja

Nee

 

Is het gebouw voorzien van electronische alarminstallatie?

Ja

Nee

 

Zo ja, is deze installatie aangesloten op het netwerk van een beveiligingsbedrijf?

Ja

Nee

 

Zo ja, naam van het bedrijf

 

 

 

Indien C is gewenst :

 

Is het gebouw voorzien van dakgoten?

 Ja 

Nee

 

Zo ja, in welke staat verkeren de dakgoten en de afvoerbuizen?

 

Uitstekend

Redelijk

Matig

Slecht


12.

Heeft u nog iets mede te delen dat voor de beoordeling van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn? Zo ja, graag bijzonderheden vermelden


Aanvrager verklaart dit aanvraagformulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en is zich ervan bewust, dat onvolledige- en/of onjuiste opgaven, alsmede verzwijging van alle voor de beoordeling van het te aanvaarden risiko van belang zijnde omstandigheden, de verzekering nietig maakt. Met kennis van het bovenstaande verbindt hij/zij zich tot het in ontvangst nemen van de overeenkomstig deze aanvraag opgemaakte polis en tot betaling van premie en kosten op de in de polis genoemde tijdstippen.

Plaats   , Datum

Copyright © 2018 Self Reliance N.V. Alle rechten voorbehouden. Nadruk zonder toestemming van Self Reliance verzekeringen is verboden.

Disclaimer