SRlogo

 Aanvraagformulier MSR
Motorrijtuigenverzekering Self Reliance

1. Aanvrager

 

Naam en voorletters

Geboortedatum

Adres

Woonplaats

I.D.nr

Telefoon

E-mail adres

2. Regelmatige bestuurde

Naam en voorletters

Geboortedatum

Geslacht

Man    Vrouw

Adres

Woonplaats

I.D.nr

Telefoon

Rijbewijs nr

CategorieŽn

Geldig tot

3. Gegevens van het motorrijtuig

Soort motorrijtuig

Merk en type

Bouwjaar

Kenteken

Gewicht

Aantal zitplaatsen

Chassisnummer

Laadvermogen

4. Bijzonderheden

Is de aanvrager eigenaar?

ja

 

neen, de eigenaar is

Is het motorrijtuig gefinancierd?

neen

 

ja, door

Is uw rijbewijs (ooit) ingevorderd?

neen

 

ja  (Wanneer en waarom?)

5. Gewenste dekking(en)

Ingangsdatum

 

Verzekerd(e) bedrag(en)

 

Rubriek aansprakelijkheid

 

 

  • WA verplicht/SR standaard

SRD 30.000,00

 

  • Hogere WA dekking

SRD

 

Rubriek Casco

SRD

 

Rubriek Ongevallen Inzittenden

 

 

( A(overlijden)=SRD 10.000,00 / B(blijvende invaliditeit)= SRD 20.000,00 )

 

 

Rechtsbijstand (SRB)

 

 

6. Schade

 

Heeft u of de regelmatige bestuurder de afgelopen vijf jaar schade veroorzaakt?

Nee       Ja (Hoe vaak? Bijzonderheden?)

 

7. Verklaring aanvrager

Is in de laatste vijf jaar soortgelijke verzekering van u opgezegd of geweigerd of zijn ooit beperkende bepalingen gesteld?

Nee       Ja

Zo ja, a.u.b. bijzonderheden

Ondertekening

 

 

Aanvrager verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. N.B.: Verstrekking van of onjuiste of onvolledige informatie maakt de verzekering nietig. Volledige informatie omvat alles wat voor de verzekeraar redelijkerwijs van belang kan zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als van de persoon van aanvrager en/of verzekerde(n).

Plaats :

Datum:

Copyright © 2018 Self Reliance N.V. Alle rechten voorbehouden. Nadruk zonder toestemming van Self Reliance verzekeringen is verboden.

Disclaimer