SRlogo

Aanvraagformulier voor de SOR verzekering
Op grond van art. 10 van de Ongevallenregeling

Verzekeringsnemer

Naam van het bedrijf

Aard van het bedrijf

 

Telefoonnr    Faxnr

E-mail adres van het bedrijf

Adres van het bedrijf

Wijk

Distrikt

Incasso adres:

Telefoonnr.:

 

 

Naam van de werkgever

Telefoon nr:

E-mail adres van de werkgever

Betreft dit een nieuw bedrijf?

Ja    Nee

Is dit bedrijf reeds verzekerd geweest?

Ja    Nee

Zo ja bij welke maatschappij?

Per welke datum is de verzekering bij de andere maatschappij stopgezet?

Per welke datum moet de verzekering ingaan?

 (DD.MM.YYYY)

Aantal werkdagen per week

vijf   zes  zeven

Wat zijn de werktijden?

 

 

Wordt er in ploegendienst gewerkt?

Ja   Nee

Zo ja, wat zijn de werktijden?

Hoe vaak wordt er overgewerkt?

Op welke datum moet de verzekering eindigen?

 

 

Ondergetekende verzoekt de N.V. Surinaamse Assurantiemaatschappij “Self-Reliance” het voor hem uit de ongevallenregeling voortvloeiende risico ten aanzien van zijn hierboven omschreven onderneming, in verzekering te nemen. Hij verklaart dat bovenstaand gegevens geheel overeenkomstig de waarheid zijn, verklarende hij voorts zich gebonden te achten aan de polisvoorwaarden, die voor deze verzekering gelden, meer speciaal de bepalingen omtrent het bijhouden en indienen van loonstaten en de bijbetaling van de door hem verschuldigde premie naar definitieve vaststelling van het premiebedrag. Hij verklaart tenslotte deze aanvrage te achten als grondslag van de onderhavige overeenkomst van verzekering.

 

 

Paramaribo, (DD.MM.YYYY)

 

 

Copyright © 2018 Self Reliance N.V. Alle rechten voorbehouden. Nadruk zonder toestemming van Self Reliance verzekeringen is verboden.

Disclaimer