SRlogo

Aanvraagformulier Reisverzekering
 

* Het aanvraagformulier dient volledig te worden ingevuld.

Aanvrager/verzekeringnemer (indien van toepassing)

Naam

 *

Voornaam

 *

Adres

 *

E-Mail

 *

 

 

Verzekerde

 

Naam

 *

Voornaam

 *

Geslacht

 man    vrouw

Adres

 *

Distrikt

 *

Geboortedatum

 *

Telefoonnummers

 *

E-mail adres

 *

Beroep

 *

Huisarts

 *

Adres van de poli

 

Telefoonnummer van uw huisarts

 

Reisbestemming [land(en)]

 *

Verblijfplaats

 

Doel van de reis

 *

Vertrekdatum

 *

Terugkeerdatum

 *

 

 

Medisch achtergrond (in verband met de uitsluiting van voortgezette of voorgeschreven behandelingen):

Wordt u door een arts/specialist of andere medische hulpverlener behandeld?

 Ja    Nee

Zo ja, door wie, waarvoor en sinds wanneer

Gebruikt u medicijnen?

 Ja    Nee

Zo ja, welke?

Voorgeschreven door wie?

Heeft u de afgelopen vijf jaar een arts of specialist geraadpleegd?

 Ja    Nee

Zo ja, wie, waarvoor en hoe lang heeft de behandeling geduurd?

Bent u ooit opgenomen in een ziekenhuis of sanatorium?

 Ja    Nee

Zo ja, welk ziekenhuis/sanatorium?

Wanneer?

Zijn er nog andere zaken/feiten met betrekking tot uw gezondheid?

 Ja    Nee

Zo ja, welke?

Ondergetekende verklaart voorafgaande opgaven geheel naar waarheid te hebben verstrekt en is zich ervan bewust, dat bij onjuiste opgave(n) en/of verzwijging(en) van alle voor de beoorde ling van het risico van belang zijnde omstandigheden, de verzekering nietig is. Voorts is hij/zij zich ervan bewust dat de aangevraagde verzekering geen kosten van voortgezette of voorgeschreven behandelingen vergoedt en dat in deze onder acute ziekte wordt verstaan een ziekte waarbij zich plotseling hevig optredende symptomen voordoen, waarvan redelijkerwijs mag worden aangenomen dat deze niet in verband staan met een reeds bestaande ziekte of een ziekte en/of gevolgen daarvan, die al dan niet manifest was, voor de ingangsdatum van de polis. Hij/zij machtigt in geval van schade zijn /haar behandelde arts(en) zonder enig voorbehoud alle gewenste inlichtingen om trent de aard van de ziekte/het letsel, de wijze van behandel ing en de gevolgen te verstrekken aan de medisch adviseur van de N.V. Surinaamse Assurantie Maatschappij SELF RELIANCE. Hij/zij stemt ermee in, dat deze aanvraag de basis van het contract zal vormen tussen hemzelf/haarzelf en SELF RELIANCE. Hij/zij verbindt zich de overeenkomstig de aanvraag en de bij SELF RELIANCE geldende tarieven en voorwaarden opgemaakte polis in ontvangst te nemen en de verschuldigde premie en kosten te zullen voldoen.

Plaats

Datum

Copyright © 2018 Self Reliance N.V. Alle rechten voorbehouden. Nadruk zonder toestemming van Self Reliance verzekeringen is verboden.

Disclaimer