SRlogo

Aanvraagformulier voor Persoonlijke Ongevallen verzekering

 

Naam van de Verzekeringsnemer

 

Adres van de Verzekeringsnemer

 

Telefoonnr van de Verzekeringnemer

 

Contact E-mail adres

 

De volgende vragen, welke men gelieve nauwkeurig dient te beantwoorden,
 hebben betrekking op de te verzekeren persoon. 

1.a

Naam

b

Huisadres

c

Zakelijk adres

d

Geboorteplaats en geboortedatum

e

Nationaliteit

 

 

 

2.a

Beroep (gaarne nauwkeurig omschrijven)

b

Werkt U voor

 Eigen rekening of in Dienstbetrekking

c

Is Uw werk administratief?

 Ja   Nee

d

Geeft U leiding of houdt U toezicht?

 Leiding   Toezicht

e

Houd Uw werk handwerk in?

 Ja   Nee

f

Bedient U machines, apparaten of voertuigen?
 

 Ja    Nee

 

Zo ja, welke?
 machines
 apparaten
 voertuigen

g

Brengen Uw betrekking, beroep of liefhebberij enig bijzonder risico mee, bijvoorbeeld werk op daken, steigers, werven, of werkt U met enige bijtende of ontplofbare stoffen

h

Brengt Uw werk reizen mee?

Zo ja welke?
 in Suriname
 in het buitenland

i

Hoeveel reizen per vliegtuig denkt U in 12 maanden te maken?

 

 

 

 

 

 

3.

Wenst U te verzekeren tegen ongevallen ontstaan door of in verband met motorrijden op motoren boven 50cc. cylinder inhoud, het gebruik van motor-carriers, ijshockey, polo te paard, jachtritten, rugby, worstelen of boksen?

 Ja   Nee

 

Indien dit het geval is, waartegen?
Deze risico's zijn niet verzekerd, behalve op bijzondere voorwaarden.

 motorrijden
 motor-carriers
 ijshockey
 polo te paard

 jachtritten
 rugby
 worstelen
 boksen

 

Wat is de cylinderinhoud van Uw motorrijwiel?

 

N.B. De volgende sporten worden niet verzekerd: bergklimmen, skiŽn, bobsleeŽn, Amerikaans voetbal, het meedoen aan enige race als bestuurder of passagier en enige sport als professional.

4.a

Is Uw gehoor normaal?

 Ja    Nee

b

Is Uw gezichtsvermogen normaal; eventueel gaarne opgave van de nummers van Uw brilleglazen:

 Ja    Nee

links       rechts 

c

Wat zijn Uw lengte en gewicht:

lengte 

gewicht 

d

Zijt gij lijdend of lijdend geweest aan :

 

 duizelingen

 tuberculose

 ruggemergs-, zenuw of geestesziektes

 toevallen

 nierziekte

 jicht

 beroerte

 suikerziekte

 hernia

 verlamming

 rheumatisme

spataderen of enige andere kwaal

 hartkwaal

 

 

e

Wat is Uw algemene staat van gezondheid?

f

Zijt gij bij de uitoefening van Uw beroepsbezigheden links?

g

Heeft U ooit een ongeluk gehad?

 Ja   Nee

 

Wanneer? Wat waren de gevolgen?

h

Heeft U enig lichamelijk gebrek of enige afwijking?

 lichamelijk gebrek   enige afwijking

5.

Voor welke bedragen wenst gij U te verzekeren?

 

a

In geval van overlijden

a. A                     

b

In geval van blijvende invaliditeit.

b. B maximum           

c

Medische uitgaven kunnen tegen een aanvullende premie worden meeverzekerd. Welk bedrag zou U in dit verband willen verzekeren?

c. C maximum

 

  

6.a

Hebt gij ooit bij een Maatschappij een eis tot schadevergoeding ingediend of schadevergoeding gekregen voor een ongeval? Zo ja, van welke Maatschappij en voor welk ongeval?
Vermeld s.v.p. data en bijzonderheden?

b

Hebt gij ooit een ongevallen- of andere sommenverzekering aangevraagd, waarbij U aanvraag werd geweigerd? Zo ja, bij welke Maatschappij?

 

Of is zo een verzekering ooit aan u opgezegd ?
Zo ja bij welke maatschappij?

 Ja   Nee

c

Is U ooit een uitkering onder een door U gesloten ongevallen verzekering gesloten geweigerd?

 Ja   Nee

d

Valt U onder sociale verzekeringswetten?

 Ja   Nee

e

Bent U reeds verzekerd tegen ongevallen?

 Ja   Nee

 

 

 

7.a

Voor hoeveel jaren wenst gij de verzekeringsovereenkomst aan te gaan?

b

Wenst gij premiebetaling per 

 jaar   halfjaar    drie maanden

8.

Zijt gij van plan binnen afzienbare tijd iets gevaarlijks te ondernemen?

 Ja   Nee    

9

In geval van overlijden t.g.v. een ongeval;      Wie is/ zijn Uw begunstigde(n)    

 

VERKLARING

Ondergetekende verklaart de in dit formulier gestelde vragen overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord. Hij verklaart voorts geen omstandigheden belangrijk voor acceptatie van deze verzekering te hebben verzwegen of verkeerd te hebben voorgesteld. Tenslotte verklaart hij dat deze aanvraag en verklaring de grondslag van de overeenkomst tussen hen en de Maatcshappij zullen zijnwier polis hij verklaart te zullen aanvaarden op de daarin vastgelegde voorwaarden.

 

N.B. De verzekering zal niet ingaan alvorens deze aanvraag is geaccepteerd door de Maatschappij en de premie is betaald.

Copyright © 2018 Self Reliance N.V. Alle rechten voorbehouden. Nadruk zonder toestemming van Self Reliance verzekeringen is verboden.

Disclaimer