SRlogo

Aanvraagformulier
 Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven

1. Aanvrager

 

Naam en voorletters 

Adres 

Telefoon

E-mail

 

  

2. Bedrijf     

 

Naam

Oprichtingsdatum

 (DD.MM.YYYY)

Rechtsvorm

Plaats(en) van vestiging

Aard van de bedrijfsactiviteiten

 

 

Tot welke categorie hoort uw bedrijf?

 

overheid

 

ambachtsbedrijven

 

handel

 

horecabedrijven

 

industrie

 

bouwnijverheid

 

 

 

dienstverlening

anders, namelijk 

 

 

Zijn er bedrijfspanden in eigendom van de onderneming?

 nee      ja

Zo ja, a.u.b. gebruik en totale herbouw-waarde vermelden

 

 

Wat is de onderhoudsstaat van het bedrijfspand waarin bedrijfsactiviteiten van de onderneming plaatsvinden?

 

 goed  matig   slecht

I het onderhoud in eigen beheer

 nee   ja

 

 

3. Personeel

 

 

Firmanten/eigenaren 

(aantal)

Directieleden

(aantal)

Administratief personeel

waarvan in de buitendienst:

Technisch personeel

waarvan in de buitendienst:

Niet in loondienst 

waarvan in de buitendienst:

 

 

4. Werkzaamheden door derden

 

 

Worden uw opdrachten geheel of ten dele door derden uitgevoerd?

 nee     ja

 

 

Zo ja, a.u.b. aard van de werkzaamheden vermelden 

 

 

5. Activiteiten buiten het eigen bedrijf

 

 

Deelname aan tentoonstellingen, beurzen e.d.?

 nee    ja

 

 binnenland      buitenland

Verrichten van werkzaamheden buiten het eigen bedrijf, z.a. installatie, montage e.d.

 nee    ja *

Zo ja, hoe vaak

 

 

Verrichten van brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden

 nee    ja *

 

 

* Zo ja, a.u.b. de aard van deze activiteiten vermelden en eventueel de landen waar deze activiteiten plaatsvinden 

 

 

6. Producten

 

Welke producten worden in eigen bedrijf gefabriceerd?

 

 

Is in de afgelopen drie jaar een nieuw product
aan het productenpakket toegevoegd?

 nee   ja

Zo ja, welke?

Worden er producten van derden verhandeld?

 

 

 

 

7. Aard gebruik en toepassing van de gefabriceerde en te verhandelen producten

Levering geschiedt aan (a.u.b. percentages vermelden)

industrie      

%

groothandel 

%

 

kleinhandel 

%

 

de consument 

%

 

 

8. Export

 

Worden producten of andere zaken gexporteerd naar

Caricom?

 nee   ja*

Europa?

 nee   ja*

USA/Canada?

 nee   ja*

Anders

*Zo ja, a.u.b. soort artikel en land vermelden

 

 

9. Import

 

Worden er producten gemporteerd door het bedrijf?

  nee   ja*

* Zo ja, a.u.b. nader toelichting omtrent de soort goederen en het land van herkomst

 

 

10. Leveringsvoorwaarden

 

Maakt u gebruik van leveringsvoorwaarden ?

 nee   ja*

 

 

 

 

11. Gevaarlijke stoffen

 

Worden er door het bedrijf n of meer gevaarlijke stoffen gebruikt, verwerkt, vervoerd of opgeslagen?

 nee   ja

Zo ja, wat zijn de eigenschappen van deze stoffen?

 brandgevaarlijk  explosief  radioactief  giftig

 

 

anders

Hoe worden deze stoffen vervoerd of opgeslagen?

 

 

12. Afval

 

Worden door het bedrijf afvalstoffen
geproduceerd
opgeslagen
geloosd
vervoerd?

 nee  ja
 nee  ja
 nee  ja
 nee  ja

Zo ja, in welke vorm? 

 vast   vloeibaar   gasvormig

Geef een specificatie van de soort, hoeveelheid en de wijze waarop wordt geproduceerd, opgeslagen, geloosd of vervoerd

 

 

13. Gewenste verzekering

 

Verzekerd bedrag per verzekeringsjaar

SRD  / US$ / EUR

Ingangsdatum

 (DD.MM.YYYY)

 

 

 

 

14. Schade

 

Is er in de afgelopen vijf jaar een schade voorgevallen of een vordering ingesteld, waartegen de aangevraagde verzekering dekking zal geven?

 nee  ja

Zo ja, a.u.b. een volledig overzicht met data, aard en omvang van de schade vermelden

Is het bedrijf momenteel verwikkeld in een schadevergoedingsprocedure verwikkeld ? 

 nee  ja

 

 

 

 

 

 

15. Verklaringen aanvrager/verzekerde

Is in de laatste vijf jaar soortgelijke verzekering van u opgezegd of geweigerd of zijn ooit beperkende bepalingen gesteld?

 nee   ja

Zo ja, a.u.b. bijzonderheden 

 

 

Ondertekening

 

Ondergetekende verklaart voorafgaande opgaven geheel naar waarheid te hebben verstrekt en is zich ervan bewust dat onvolledige- en onjuiste opgaven, alsmede verzwijging van alle voor de beoordeling van het risico van belang zijnde omstandigheden, de verzekering nietig maken.

Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en zal derhalve onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst.

Ondergetekende zegt hierbij toe N.V. Self Reliance op de hoogte te stellen van iedere wezenlijke verandering in de in dit aanvraagformulier vermelde gegevens, of deze nu vr of na de afsluiting van de verzekeringsovereenkomst plaatsvindt.

 

 

Plaats:

Datum: (DD.MM.YYYY)

 

 

 

 

 

 

 

 

Copyright © 2018 Self Reliance N.V. Alle rechten voorbehouden. Nadruk zonder toestemming van Self Reliance verzekeringen is verboden.

Disclaimer