SRlogo

Aanvraagformulier
Aansprakelijkheidsverzekering voor Particulieren (AVP)

1. Aanvrager/verzekeringnemer

 

Naam:

 
 man   vrouw

Adres

Telefoonnummer:

E-mail

 

 

 

2. Gewenste dekking

 

Verzekerd bedrag

 SRD 5.000,00         SRD 10.000,00

Ingangsdatum:

(DD.MM.YYYY)

 

 

3. Schadeverleden

 

Heeft u de afgelopen vijf jaar schade geleden of aan derden toegebracht?  ja   nee

(Zo ja, s.v.p. toelichten onder 4)

 

 

 

 4. Toelichting/overige mededelingen

Heeft u nog iets mede te delen dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn?   ja  nee

Zo ja, dan graag bijzonderheden vermelden. De ruimte hieronder kunt u ook gebruiken voor eventuele toelichting.

 

 

5. Slotverklaring

 

Ondergetekende verklaart voorafgaande opgaven geheel naarwaarheid te hebben verstrekt en is zich ervan bewust dat onvolledige- en onjuiste opgaven, alsmede verzwijging van alle voor beoordeling van het risico van belang zijnde omstandigheden,
de verzekering nietig maken.

Dit aanvraagformulier dient als basis van de vezekering en zal derhalve onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst.

Ondergetekende zegt hierbij toe N.V. Self Reliance op de hoogte te stellen van iedere wezenlijke verandering in de in dit aanvraagformulier vermelde gegevens, of deze nu voor of na de afsluiting van de verzekeringsovereenkomst plaatsvindt.

 

 

Plaats:

Datum:

 

 

 

Copyright © 2018 Self Reliance N.V. Alle rechten voorbehouden. Nadruk zonder toestemming van Self Reliance verzekeringen is verboden.

Disclaimer