SRlogo

Aanvraagformulier
Construction All Risksverzekering (CAR)

Aanvrager/verzekeringnemer

Naam:

Adres:

District:

Telefoonnummer:

Fax:

E-mail

Hoedanigheid:

  opdrachtgever   aannemer 

 

 

Ontwerp(s)/Architect(en)

 

Naam :

Adres :

District :

Telnr :

      Fax :

E-mail :

Werkomschrijving

Startdatum

Omschrijving
(s.v.p. bestek en tekeningen bijvoegen)

 

 nieuwbouw       renovatie

Aantal bouwlagen

Bouwplaats/Realisatie adres

Bouwtermijn

Onderhoudstermijn

Totale aanneemsom

 

 

Overige informatie

 

Worden er sloopwerkzaamheden verricht

 ja    nee

Zo ja, gaarne omschrijven

Welke belendingen heeft het bouwterrein

Op welke afstand liggen zij van het bouwterrein

Zijn er bestaande eigendommen van de opdrachtgever aanwezig

 ja  nee

Zo ja, op welke afstand en waaruit bestaan deze

Gewenste dekking

 

 

 

Rubriek I (Het Werk)

 

□ geraamde eindwaarde van het werk
(aanneemsom incl alle materialen

 

 

Rubriek II A (Aansprakelijkheid)

 

Verzekerd bedrag per gebeurtenis

Rubriek II B Garantieregeling

 

Verzekerd bedrag per gebeurtenis

Rubriek III (Bestaande Eigendommen)

 

Verzekerd bedrag

Rubriek IV A - Gereedschappen, Keten, Loodsen

 

Verzekerd bedrag per gebeurtenis

Rubriek IV B - Eigendommen van personeel 

 

Verzekerd bedrag per gebeurtenis

Schadeverleden

 

Heeft u de afgelopen vijf jaar schade geleden of aan derden toegebracht?

 ja  nee

(Zo ja, s.v.p. toelichten onder )

 

Toelichting/overige mededelingen

 

Heeft u nog iets mede te delen dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn?

 ja  nee

Zo ja, dan graag bijzonderheden vermelden. De ruimte hieronder kunt u ook gebruiken voor eventuele toelichting.

 

 

Slotverklaring

 

Ondergetekende verklaart voorafgaande opgaven geheel naar waarheid te hebben verstrekt en is zich ervan bewust dat onvolledige- en onjuiste opgaven, alsmede verzwijging van alle voor de beoordeling van het risico van belang zijnde omstandigheden, de verzekering nietig maken.

Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en zal derhalve onderdeel uitmaken van de vezekeringsovereenkomst.

Ondergetekende zegt hierbij toe N.V. Self Reliance op de hoogte te stellen van iedere wezenlijke verandering in de in dit aanvraagformulier vermelde gegevens, of deze nu voor of na de afsluiting van de vezekeringsovereenkomst plaatsvindt.

Datum:

Copyright © 2018 Self Reliance N.V. Alle rechten voorbehouden. Nadruk zonder toestemming van Self Reliance verzekeringen is verboden.

Disclaimer